Czego się dowiesz?
- Co oznacza rozrost endometrium bez atypii i czym różni się od rozrostu z atypią lub EIN?
Rozrost endometrium bez atypii oznacza nadmierne namnażanie błony śluzowej macicy bez cech atypii komórkowej, czyli bez obrazu typowego dla stanu przedrakowego. W klasyfikacji WHO odróżnia się go od rozrostu z atypią lub EIN, który wiąże się z wyższym ryzykiem nowotworzenia i wymaga bardziej zdecydowanego postępowania.
- Jakie objawy i czynniki ryzyka mogą sugerować rozrost endometrium bez atypii?
Najczęstszym sygnałem są nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych, w tym obfite miesiączki, plamienia między miesiączkami, przedłużone cykle i krwawienia po menopauzie. Ryzyko rośnie przy otyłości, cukrzycy typu 2, zaburzeniach owulacji, długiej ekspozycji na estrogen bez progesteronu oraz podczas stosowania tamoksyfenu.
- Jak wygląda leczenie rozrostu endometrium bez atypii, gdy planuje się postępowanie zachowawcze?
Leczenie pierwszego wyboru zwykle opiera się na progestagenach lub wkładce domacicznej uwalniającej lewonorgestrel, czyli LNG-IUS. Celem terapii jest cofnięcie zmian w endometrium, a wybór metody zależy od objawów, wieku, tolerancji leczenia oraz planów dotyczących ciąży.
- Kiedy przy rozroście endometrium bez atypii rozważa się operację zamiast dalszego leczenia hormonalnego?
Leczenie operacyjne rozważa się wtedy, gdy zmiana nie cofa się mimo terapii, dochodzi do progresji do atypii albo utrzymują się krwawienia mimo leczenia. Znaczenie ma też możliwość regularnych kontroli, ponieważ brak nadzoru histopatologicznego może uniemożliwiać bezpieczne prowadzenie terapii zachowawczej.
Rozrost endometrium bez atypii to zmiana, która zwykle wymaga potwierdzenia w badaniu histopatologicznym i dobrze zaplanowanego leczenia. W artykule wyjaśniamy objawy, diagnostykę, skuteczność progestagenów i LNG-IUS oraz wpływ choroby na płodność i planowanie ciąży.
Co znajdziesz w artykule?
Czym jest rozrost endometrium bez atypii i jak klasyfikuje się tę zmianę
Rozrost endometrium bez atypii to nieprawidłowe namnażanie błony śluzowej macicy, czyli endometrium, które jednak nie wykazuje cech atypii komórkowej. Mówiąc prościej: w tkance jest „za dużo” gruczołów w stosunku do podścieliska, ale komórki nie wyglądają jak komórki przednowotworowe. To rozróżnienie ma bardzo duże znaczenie, bo wpływa zarówno na rokowanie, jak i na wybór dalszego postępowania.
W praktyce histopatolog ocenia pod mikroskopem, czy gruczoły są zagęszczone, mają różny kształt i wielkość oraz czy zrąb, czyli tkanka między gruczołami, jest względnie zmniejszony. Jeśli mimo tych zmian komórki zachowują prawidłowy wygląd jąder i nie wykazują cech niepokojących, wynik może wskazywać właśnie na rozrost endometrium bez atypii.
WHO 2014/2020: dwie podstawowe kategorie
Według uproszczonej klasyfikacji WHO stosowanej od 2014 roku, a utrzymanej w nowszych opracowaniach, wyróżnia się dwie główne kategorie zmian rozrostowych endometrium:
- rozrost endometrium bez atypii,
- rozrost z atypią / EIN, czyli zmiana o wyższym ryzyku nowotworzenia.
To podejście zastąpiło starsze, bardziej rozbudowane podziały, które w codziennej praktyce bywały mniej czytelne. Dzięki temu wynik badania histopatologicznego jest łatwiejszy do interpretacji zarówno dla lekarza, jak i dla pacjentki. Najważniejsza korzyść jest taka, że od razu wiadomo, czy mówimy o zmianie o niskim ryzyku progresji, czy o stanie wymagającym znacznie bardziej zdecydowanego leczenia.
Bez atypii a atypia/EIN — najważniejsze różnice
Najistotniejsza różnica dotyczy wyglądu komórek. W rozroście bez atypii architektura tkanki jest zaburzona, ale same komórki nie wykazują cech istotnej nieprawidłowości. W atypii lub EIN dochodzi już do takiej zmiany obrazu komórkowego, która sugeruje stan przedrakowy. To właśnie dlatego te dwa rozpoznania nie powinny być traktowane tak samo.
W praktyce oznacza to, że rozrost endometrium bez atypii zwykle leczy się zachowawczo, najczęściej progestagenami lub wkładką uwalniającą lewonorgestrel. Natomiast rozrost z atypią wymaga znacznie ściślejszego nadzoru i częściej prowadzi do leczenia operacyjnego, szczególnie jeśli pacjentka nie planuje ciąży lub istnieje podejrzenie współistnienia raka endometrium.
💡 Ryzyko zwykle jest niskie: W rozroście bez atypii ryzyko przejścia w raka wynosi zwykle ok. 1-3%. Rośnie przy otyłości, cukrzycy i długiej ekspozycji na estrogen bez progesteronu.
Objawy i czynniki ryzyka, których nie warto bagatelizować
Najczęstszym sygnałem alarmowym są nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych. Mogą pojawiać się u kobiet miesiączkujących, około menopauzy i po menopauzie. Trzeba jednak pamiętać, że rozrost endometrium bez atypii bywa też wykrywany przypadkowo, na przykład podczas badania USG wykonywanego z innego powodu. Brak objawów nie wyklucza więc problemu.
Znaczenie mają również czynniki hormonalne i metaboliczne. Endometrium reaguje na estrogeny, a jeśli przez dłuższy czas nie ma odpowiedniej równowagi z progesteronem, błona śluzowa może nadmiernie się rozrastać. Właśnie dlatego tak ważne jest spojrzenie nie tylko na sam wynik badania, ale też na całą sytuację zdrowotną.
Jakie krwawienia powinny skłonić do wizyty
Do konsultacji powinny skłonić przede wszystkim:
- bardzo obfite miesiączki, zwłaszcza jeśli pojawiły się nagle lub wyraźnie się nasiliły,
- nieregularne cykle z przedłużającymi się krwawieniami,
- plamienia między miesiączkami,
- krwawienia po menopauzie, nawet jednorazowe,
- krwawienia po długim okresie braku miesiączki związanym z zaburzeniami owulacji.
Jeżeli zużywasz więcej niż 1 podpaskę lub tampon na godzinę przez kilka kolejnych godzin, pojawiają się skrzepy albo krwawienie trwa ponad 7 dni, to nie jest objaw, który warto przeczekać. Takie sytuacje nie przesądzają jeszcze o rozroście endometrium bez atypii, ale zdecydowanie wymagają diagnostyki.
Kto jest w grupie większego ryzyka
Do najważniejszych czynników ryzyka należą otyłość, cukrzyca typu 2, przewlekłe zaburzenia owulacji, długa ekspozycja na estrogen bez osłony progesteronowej oraz stosowanie tamoksyfenu. Każdy z tych elementów może nasilać stymulację endometrium i sprzyjać jego rozrostowi.
W praktyce szczególną uwagę zwraca się na kobiety z zespołem policystycznych jajników, długimi przerwami między miesiączkami, BMI powyżej 25–30 oraz współistniejącą insulinoopornością lub cukrzycą. W tych sytuacjach samo leczenie zmiany w macicy może nie wystarczyć, jeśli nie zostanie jednocześnie uporządkowane tło hormonalno-metaboliczne. Właśnie dlatego rozrost endometrium bez atypii powinien być oceniany szerzej niż tylko przez pryzmat jednego wyniku histopatologicznego.
Jak potwierdza się rozpoznanie rozrostu endometrium bez atypii
Rozpoznanie zaczyna się zwykle od wywiadu i badania ginekologicznego, ale kluczowe jest to, że same objawy ani samo USG nie wystarczą do postawienia pewnej diagnozy. Mogą jedynie wzbudzić podejrzenie, że endometrium jest nieprawidłowo pogrubiałe albo ma niejednorodną strukturę. Ostateczną odpowiedź daje dopiero pobranie materiału z jamy macicy i jego ocena przez histopatologa.
W przychodni zajmującej się medycyną rozrodu pierwszy etap obejmuje zwykle szczegółowy wywiad, ocenę cykli, chorób współistniejących, planów prokreacyjnych oraz USG przezpochwowe. Jeśli obraz budzi wątpliwości, planuje się biopsję endometrium, czasem w połączeniu z histeroskopią. To pozwala nie tylko rozpoznać zmianę, ale też dobrać postępowanie z uwzględnieniem płodności.
Rola USG przezpochwowego
USG przezpochwowe to bardzo przydatne badanie przesiewowe. Pozwala ocenić grubość endometrium, jego jednorodność, obecność polipów, mięśniaków lub innych zmian w jamie macicy. U kobiet po menopauzie szczególne znaczenie ma pogrubienie endometrium połączone z krwawieniem. U kobiet miesiączkujących interpretacja bywa trudniejsza, bo wygląd błony śluzowej zmienia się w zależności od dnia cyklu.
Jeśli w USG widać pogrubiałe lub nieregularne endometrium, lekarz nie powinien kończyć diagnostyki na tym etapie. Taki obraz może odpowiadać różnym stanom: od fizjologicznych zmian hormonalnych, przez polipy, po rozrost lub zmiany bardziej zaawansowane. Dlatego rozrost endometrium bez atypii nie jest rozpoznaniem stawianym „na oko” w gabinecie USG.
Biopsja i badanie histopatologiczne
Najważniejszym etapem diagnostyki jest pobranie materiału z endometrium. Można to zrobić metodą biopsji aspiracyjnej, abrazji lub podczas histeroskopii, jeśli trzeba jednocześnie obejrzeć jamę macicy od środka. Histopatolog ocenia następnie architekturę gruczołów, proporcję gruczołów do zrębu i wygląd komórek.
To właśnie badanie histopatologiczne rozstrzyga, czy wynik odpowiada zmianie łagodnej bez atypii, czy jednak pojawiają się cechy rozrostu z atypią lub nawet raka endometrium. Jeśli materiał jest skąpy albo wynik niejednoznaczny, czasem konieczne bywa powtórzenie pobrania, najlepiej celowanego pod kontrolą histeroskopii.
Klasyfikacja WHO i kryteria EIN w opisie wyniku
W opisie histopatologicznym możesz spotkać się z odniesieniem do klasyfikacji WHO albo do kryteriów EIN. Dla Ciebie najważniejsze jest, czy patolog wskazuje brak atypii, czy przeciwnie — opisuje odmienność cytologiczną, zaburzoną architekturę i zmianę podejrzaną o stan przedrakowy. W systemie EIN bierze się pod uwagę między innymi różnicę między gruczołami a zrębem, odmienność komórkową, wielkość zmiany co najmniej 1 mm oraz wykluczenie raka.
Dobry opis histopatologiczny nie kończy się na samym słowie „rozrost”. Powinien odpowiadać na pytanie, z jaką kategorią ryzyka masz do czynienia. To szczególnie ważne wtedy, gdy planujesz ciążę i zależy Ci na leczeniu oszczędzającym. Właśnie od tej kwalifikacji zależy, czy można bezpiecznie prowadzić terapię hormonalną i kontrole, czy trzeba rozważyć bardziej radykalne postępowanie.
⚠️ USG to za mało do diagnozy: Pogrubiałe endometrium w USG nie potwierdza rozrostu. O rozpoznaniu decyduje badanie histopatologiczne materiału pobranego z jamy macicy.
Leczenie zachowawcze: progestageny i wkładka LNG-IUS
Jeśli histopatologia potwierdza rozrost endometrium bez atypii, leczeniem pierwszego wyboru jest zwykle terapia zachowawcza. Najczęściej stosuje się progestageny, czyli leki działające przeciwnie do nadmiernej stymulacji estrogenowej. Celem jest zahamowanie rozrostu błony śluzowej i doprowadzenie do jej regresji, czyli cofnięcia zmian.
W praktyce wykorzystuje się leczenie doustne albo miejscowe, przez wkładkę domaciczną uwalniającą lewonorgestrel, czyli LNG-IUS. Dobór metody zależy od wieku, objawów, planów dotyczących ciąży, tolerancji leczenia i gotowości do regularnych kontroli. Nie każda pacjentka skorzysta z tej samej ścieżki postępowania.
Jak długo trwa terapia hormonalna
Terapia trwa zwykle co najmniej 6 miesięcy. To ważne, bo krótsze leczenie często nie pozwala wiarygodnie ocenić odpowiedzi endometrium. W zależności od sytuacji lekarz może zalecić przykładowo medroksyprogesteron w dawce 10–20 mg na dobę, noretysteron 5–15 mg na dobę albo megestrol 40 mg na dobę. Schemat nie jest uniwersalny i zawsze wymaga indywidualnej kwalifikacji.
W czasie leczenia ocenia się nie tylko ustąpienie krwawień, ale przede wszystkim wynik kolejnych biopsji. Sama poprawa samopoczucia lub unormowanie miesiączek nie oznaczają jeszcze pełnej remisji. Jeśli leczenie działa, w kontrolnym badaniu histopatologicznym powinno dojść do cofnięcia cech rozrostu.
Wkładka domaciczna czy leczenie doustne
LNG-IUS jest często oceniana jako metoda o wyższej skuteczności regresji niż same progestageny doustne. Działa miejscowo, dostarczając hormon bezpośrednio do jamy macicy, co może poprawiać efekt terapeutyczny i ograniczać część działań ogólnoustrojowych. Przy dobrej odpowiedzi wkładka może pozostawać na miejscu od 1 do 5 lat.
Jeśli planujesz ciążę w najbliższym czasie, leczenie doustne bywa wygodniejsze organizacyjnie, bo nie wymaga zakładania i późniejszego usuwania wkładki. Z kolei gdy ciąża nie jest planowana od razu, a zależy Ci na skutecznej kontroli endometrium i krwawień, LNG-IUS może być bardzo rozsądną opcją. W przypadku rozrostu endometrium bez atypii najważniejsze jest jednak nie tyle to, która metoda jest „modniejsza”, tylko która będzie skuteczna i realna do prowadzenia w Twojej sytuacji.
Kontrole, skuteczność leczenia i kiedy rozważa się operację
Leczenie nie kończy się na wypisaniu recepty. Kluczowe są regularne kontrole co 3–6 miesięcy, ponieważ tylko w ten sposób można ocenić, czy zmiana rzeczywiście się cofa. Najlepiej, gdy kontrola obejmuje histeroskopię i biopsję albo inne pobranie materiału do badania histopatologicznego. Tylko taka weryfikacja daje pewność, że decyzje terapeutyczne opierają się na faktach.
Jeśli w dwóch kolejnych biopsjach nie ma już zmian patologicznych, można rozważyć zakończenie terapii, jej modyfikację albo przejście do etapu planowania ciąży. To zawsze zależy od wieku, nawrotowości problemu, czynników ryzyka i tego, czy nadal utrzymują się nieprawidłowe krwawienia.
Dlaczego potrzebne są kontrole co 3-6 miesięcy
Rozrost endometrium bez atypii ma zwykle dobre rokowanie, ale nie u każdej pacjentki cofnie się w tym samym tempie. Część kobiet odpowiada na leczenie szybko, u innych potrzeba dłuższej terapii lub zmiany schematu. Kontrola co 3–6 miesięcy pozwala wychwycić trzy scenariusze:
- regresję, czyli cofanie się zmian,
- utrzymywanie się rozrostu mimo leczenia,
- progresję do atypii lub innej poważniejszej patologii.
To ważne także dlatego, że objawy kliniczne mogą być mylące. Krwawienia czasem ustępują, mimo że obraz histologiczny nadal nie jest prawidłowy. Z drugiej strony przejściowe plamienia w trakcie terapii nie zawsze oznaczają niepowodzenie leczenia. O wyniku decyduje materiał z endometrium, a nie tylko obserwacja objawów.
Sytuacje, w których leczenie operacyjne staje się zasadne
Operację rozważa się wtedy, gdy leczenie zachowawcze nie daje oczekiwanego efektu albo nie jest bezpieczne. Najczęstsze wskazania obejmują:
- brak regresji po 12 miesiącach leczenia farmakologicznego,
- progresję do rozrostu z atypią,
- utrzymujące się krwawienia mimo terapii,
- brak możliwości lub zgody na regularne kontrole histopatologiczne.
W decyzji o leczeniu operacyjnym bierze się też pod uwagę plany rozrodcze. Jeśli chcesz zachować płodność, zwykle najpierw wykorzystuje się bezpieczne metody oszczędzające. Jeżeli jednak ryzyko rośnie albo nie ma odpowiedzi na leczenie, priorytetem staje się bezpieczeństwo onkologiczne i zakończenie przewlekłej ekspozycji endometrium na niekorzystne bodźce hormonalne.
Rozrost endometrium bez atypii a płodność oraz planowanie ciąży
Dla kobiet planujących macierzyństwo dobra wiadomość jest taka, że rozrost endometrium bez atypii najczęściej można leczyć w sposób oszczędzający płodność. Standardem jest terapia zachowawcza i ścisła kontrola histopatologiczna. Celem jest uzyskanie remisji, czyli potwierdzonego cofnięcia zmian, a następnie możliwie sprawne przejście do starań o ciążę.
To szczególnie ważne wtedy, gdy równolegle występują zaburzenia owulacji, obniżona rezerwa jajnikowa lub dłuższa historia niepłodności. W takich sytuacjach odkładanie decyzji o dalszym planie może niepotrzebnie wydłużać czas do poczęcia. Leczenie endometrium i leczenie niepłodności powinny być ze sobą dobrze skoordynowane.
Kiedy można wrócić do starań o ciążę
Powrót do starań o ciążę warto rozważyć dopiero wtedy, gdy kontrolne biopsje potwierdzą remisję. W praktyce duże znaczenie mają dwie kolejne prawidłowe oceny histopatologiczne. Taki wynik daje znacznie większe bezpieczeństwo niż opieranie decyzji wyłącznie na poprawie obrazu USG czy ustąpieniu plamień.
Po potwierdzonej remisji zwykle zaleca się, aby nie zwlekać bez wyraźnego powodu. Jeśli cykle są nieregularne, występuje PCOS, insulinooporność albo wiek reprodukcyjny jest już zaawansowany, plan dalszego postępowania powinien być konkretny. U części pacjentek pomocne bywa także leczenie wspierające metabolicznie, na przykład metformina, jeśli istnieją ku temu wskazania internistyczne i ginekologiczne.
Kiedy warto rozważyć IVF
IVF warto rozważyć wtedy, gdy czas działa na niekorzyść, istnieją dodatkowe przyczyny niepłodności albo wcześniejsze starania były nieskuteczne. Chodzi o to, by po uzyskaniu remisji nie tracić kolejnych miesięcy na mało efektywne próby, jeśli szansa na ciążę naturalną jest ograniczona. W medycynie rozrodu liczy się nie tylko samo „czy”, ale też jak szybko i jak bezpiecznie można osiągnąć ciążę.
W praktyce decyzja zależy od wieku, rezerwy jajnikowej, jakości nasienia, historii poronień i wcześniejszych procedur. Jeżeli masz za sobą długi okres nieskutecznych starań, plan oparty na monitorowanej remisji i szybkim przejściu do procedur wspomaganego rozrodu bywa bardziej racjonalny niż bierne czekanie. To podejście ogranicza czas ekspozycji na czynniki ryzyka i porządkuje leczenie w logiczną całość.
✅ Po remisji działaj z planem: Jeśli planujesz ciążę, po uzyskaniu prawidłowych biopsji warto szybko omówić dalsze starania lub IVF, aby nie wydłużać czasu ekspozycji na czynniki ryzyka.
Jak zmniejszyć ryzyko nawrotu i progresji
Nawet skuteczne leczenie nie zamyka tematu raz na zawsze. Jeśli nie zostaną skorygowane przyczyny hormonalne i metaboliczne, rozrost endometrium bez atypii może nawracać. Dlatego profilaktyka nawrotu nie polega wyłącznie na okazjonalnym USG, ale na długofalowym uporządkowaniu czynników, które stymulują endometrium do nadmiernego wzrostu.
Największe znaczenie ma masa ciała, gospodarka węglowodanowa, regularność owulacji oraz sposób stosowania hormonów. To właśnie te elementy najczęściej decydują o tym, czy uzyskana remisja utrzyma się przez kolejne miesiące i lata.
Masa ciała, gospodarka węglowodanowa i cykle
Jeśli BMI przekracza 25–30, redukcja masy ciała ma realne znaczenie terapeutyczne. Tkanka tłuszczowa wpływa na gospodarkę hormonalną i może nasilać działanie estrogenów na endometrium. Nawet spadek masy ciała o 5–10% bywa klinicznie istotny, zwłaszcza gdy towarzyszą mu poprawa insulinooporności i powrót bardziej regularnych owulacji.
Równie ważne jest leczenie cukrzycy typu 2, insulinooporności i zaburzeń cyklu. Jeżeli miesiączki pojawiają się raz na 2–3 miesiące, endometrium przez długi czas pozostaje bez naturalnej równowagi progesteronowej. W takiej sytuacji ryzyko nawrotu wzrasta, nawet jeśli wcześniejsze leczenie histopatologicznie było skuteczne.
Hormony, które wymagają kontroli
Istotne jest unikanie estrogenów bez osłony progesteronowej, jeśli masz macicę. Dotyczy to zarówno niektórych schematów hormonalnej terapii zastępczej, jak i sytuacji, w których leczenie hormonalne jest źle dobrane do profilu pacjentki. Bezpieczniejsze jest zwykle stosowanie terapii skojarzonej estrogen-progestagen, o ile nie ma przeciwwskazań.
Ostrożności wymaga także tamoksyfen, który u części kobiet może wpływać na endometrium. Jeśli jest stosowany, potrzebna jest czujność onkologiczna i ginekologiczna, a każde nieprawidłowe krwawienie powinno być szybko wyjaśnione. Podsumowując: sama terapia progestagenami może być bardzo skuteczna, ale bez korekty tła hormonalno-metabolicznego jej efekt bywa nietrwały.
Najczęściej zadawane pytania
Czy rozrost endometrium bez atypii to nowotwór?
Nie. To zmiana łagodna, ale wymagająca kontroli, bo w długiej obserwacji może przejść w raka endometrium u ok. 1-3% pacjentek. Najważniejsze jest potwierdzenie rozpoznania w histopatologii i leczenie czynników ryzyka.
Czy do rozpoznania wystarczy USG?
Nie, USG tylko sugeruje problem, na przykład pogrubienie endometrium. Pewne rozpoznanie daje biopsja lub inne pobranie materiału z jamy macicy i badanie histopatologiczne. Dopiero wynik określa, czy zmiana jest bez atypii, czy bardziej zaawansowana.
Jak długo trwa leczenie rozrostu endometrium bez atypii?
Terapia progestagenami trwa zwykle co najmniej 6 miesięcy. W tym czasie wykonuje się kontrole co 3-6 miesięcy, często z biopsją. Jeśli po 12 miesiącach nie ma regresji, lekarz może rozważyć leczenie operacyjne.
Co jest skuteczniejsze: tabletki czy wkładka hormonalna?
U wielu pacjentek LNG-IUS daje wyższą skuteczność regresji niż same progestageny doustne. Wkładka działa miejscowo i może pozostać w macicy od 1 do 5 lat, jeśli odpowiedź na leczenie jest dobra. Wybór zależy jednak także od planów prokreacyjnych i tolerancji terapii.
Czy po takim rozpoznaniu można zajść w ciążę?
Tak, u wielu kobiet możliwe jest leczenie oszczędzające płodność. Najpierw trzeba potwierdzić remisję w kontrolnych biopsjach, a potem zaplanować dalsze starania, czasem z pomocą IVF. Im lepiej opanowane są czynniki hormonalne i metaboliczne, tym bezpieczniejsza droga do ciąży.
Czy rozrost endometrium bez atypii może wrócić?
Tak, nawrót jest możliwy, zwłaszcza jeśli utrzymują się otyłość, zaburzenia owulacji, cukrzyca lub ekspozycja na estrogen bez progesteronu. Dlatego ważne są kontrole, redukcja masy ciała i leczenie chorób współistniejących. Sama poprawa objawów nie zastępuje kontroli histopatologicznej.
Rozrost endometrium bez atypii zwykle daje dobre rokowanie, ale wymaga potwierdzenia w histopatologii, dobrze dobranego leczenia i regularnych kontroli. Najwięcej zyskasz wtedy, gdy równolegle uporządkujesz czynniki hormonalne i metaboliczne oraz jasno zaplanujesz dalsze kroki, zwłaszcza jeśli zależy Ci na ciąży.
Dowiedz się więcej – Kliknij tutaj: https://medisticum.pl/
